Sağlık hizmeti sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5
oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları,
her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin tek bir fatura
düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, faturalar ile
işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri üzerinden
basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine
yapılan tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise
basılı olarak Kuruma intikal ettirilmektedir.
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile Kurumdan
talep edilen sağlık hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki
belgelerde (hizmet detay belgesi, epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık
hizmetlerinin ise örneklemeye dahil edilmeksizin tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu
grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı ayrı, bir kısmı ise tek bir grup
halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilmektedir. Gerek örnekleme yöntemi ile gerekse
tamamı incelenmekte olan fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik yönüyle
incelenmesine “fatura incelemesi” denir.
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, Kurum Sağlık
Uygulama Tebliğ, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile belirlenen kurallara uygun olup
olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip düzenlenmediği, bu belgelerde
gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili mevzuata, genel
tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi
yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar
verilmektedir.
Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı, yapılan incelemeler sonucunda uygun
bulunanların ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının
oluşturulmasıdır. Diğer yandan kaynakların etkin kullanılması, haksız çıkar temini ve haksız
rekabetin önlenmesini teminen caydırıcılığın sağlanması ile sağlık suiistimallerinin en alt
düzeye indirilmesi de amaçlanmaktadır.
Söz konusu inceleme ve kontroller sırasında, inceleyiciler arasındaki farklılıkların
olabildiğince ortadan kaldırılarak uygulama birliğine ulaşılması; incelemelerin etkin, verimli
ve hukuka uygun olarak sonuçlandırılması suretiyle Kurum ile sağlık hizmeti sunucuları
(SHS) arasındaki uyuşmazlıkların asgariye indirilmesi ve bu sayede ödeme süreçlerinin
iyileştirilerek genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık
hizmetlerine daha kolay ulaşmasının sağlanması; Kurumun sağlık hizmeti aldığı SHS’ları ve
bu hizmetlerden yararlandırdığı kişilerle olan ilişkilerini düzenleyerek sosyal güvenliğe olan
güvenin pekiştirilmesi amacıyla fatura inceleme usul ve esasları (bundan sonra “Usul ve
Esaslar” denilecektir) belirlenmiştir.
Usul ve Esasların kapsamına, eczaneler, optisyenlik müesseseleri ve kaplıcaların
ürettiği sağlık hizmetleri ile fatura bedellerinin incelenmeksizin tamamı ödenecek olan sağlık
hizmetlerine (örneğin bazı yurtdışı sağlık hizmetleri gibi) ait faturalar dahil değildir.
